新讯网官方唯一联系电话：15001380073 以 Schlemm's 管为基础的青光眼手术是一种符合房水流出生理结构的手术，现已广泛应用于青光眼治疗中。Schlemm's 管切开、成形术是目前治疗开角型青光眼的热门方式，但开角型青光眼发生的病理机制尚待确认，不同患者的房角情况也千差万别，如何保证更有效的手术治疗仍需要更深入的探讨和研究。
党光福教授在此次直播中讲解了青光眼常规检查及内路 Schlemm's 管切开术的手术步骤，，分享了内路 Schlemm's 管切开术治疗房角变异青光眼典型案例，精彩不容错过。
一起来看吧！
，解析
案例一
白内障术后青光眼
术前分析：白内障术后青光眼属难治性青光眼之一，相较于传统滤过手术，360° Schlemm's 管手术治疗效果更佳。
术中操作与分析：术中可见房角为宽角，存在较多色素。术前检查人工晶体在囊袋内，并未发现人工晶体和虹膜摩擦，房角色素可能与青光眼发病机制相关。
案例二
慢性青光眼术后高眼压
术前分析：患者为青光眼滤过手术后眼压升高，属于顽固性青光眼之一，考虑采用 360 ° Schlemm's 管切开术要优于再次进行滤过手术。
手术操作与分析：患者房角结构异常，行白内障摘除晶状体后可见虹膜前插，小梁网部分变红，说明青光眼发病机制可能是由于 Schlemm's 管部分塌陷，造成结构异常，代偿功能丧失后造成再次眼压升高。
案例三
小梁网血性表现
手术操作与分析：房角镜下可见小梁网红变，若出血影响手术操作，可使用粘弹剂压一下。这种小梁网血性表现，在一定程度上可验证集合管功能正常。从理论上讲，完成小梁网切开后，房水内外沟通的几率明显增加。
病例四
房角结构紊乱
手术操作：房角镜下房角为宽角，但并不能见到清晰的房角结构（Schwalbe 线、小梁网、巩膜突等）。后进行房角分离，导管穿行不到一个象限后受阻。尝试反向插入，穿行阻力仍很大。
手术分析：当术中所见房角结构不清晰，可能意味着 Schlemm's 管发育异常，可尝试采用粘弹剂针头或虹膜分离器做轻轻的分离，找准小梁网的位置。
案例五
闭角青光眼高眼压表现
患者情况：患者为闭角型青光眼术后眼压升高，无法控制。长期使用抗青光眼药物，眼睛充血明显。
术中观察：术中观察到前囊有皱褶，可判断患者晶状体悬韧带松弛，晶状体前移，导致房角进一步关闭，加重了房水流出阻力，从而眼压升高。
摘除晶状体后，房角变宽，小梁网红变，可根据红变部位定位 Schlmm's 管。完成小梁网切开后，有不同程度的房角渗血，一般持续两到三天，最多持续两周，这种渗血引起术后高眼压的几率是较少的。
手术分析：手术关键在于通过白内障摘除后，确保房角开放，并确定小梁网位置。
案例六
Barken 膜表现
手术操作：患者房角结构模糊，隐约可见巩膜突。导管穿行时阻力较大，但未见组织破裂，可判断小梁网比较致密。借助针头和颞子可见切开的小梁网通道内存在明显的半透明 Barken 膜。
手术分析：理论上讲，完成小梁网切开后，房水的流通会有明显改善。但此病例的眼压降低效果较其他手术相比并不明显，可判断此案例的青光眼发病机制较为综合。
会后答疑
问：如何区分导管是否在 Schlemm's 管内迷路？如何防止导管迷路？
党教授：导管穿行时，可借助 iTrack 微导管的发光头端的闪烁位置判断导管是否迷路。
防止迷路首先需要明确 Schlemm's 管定位。明确导管需要插入 Schlemm's 管内，从解剖定位学讲，Schlemm's 管位于小梁网之后，巩膜突上方。很多情况下小梁网容易被色素、组织覆盖，因此可率先寻找白色巩膜突。其次导管要平行于角膜缘插入 Schlemm's 管内。
但导管穿行迷路不可避免，也存在 Schlemm's 管发育不全面的情况，此时可尝试反向插入。
问：术后眼压升高该如何处理？何时会考虑再次手术？
党教授：术后眼压升高大多发生在术后 1 个月左右，有的可能更长。目前眼压升高的发生机制尚不清楚。虽术后发生眼压升高的比例相对较高，但大多数医生认为影响不大，容易控制且短期内会消失。若出现术后眼压长期不降首先配合用药，若药物无法控制眼压，可考虑采用 SLT、睫状体激光光凝，必要时可进行滤过手术。
问：房角功能不好也合适内路 360° Schlemm's 管切开手术吗？油硅眼适合吗？
党教授：可以，若房角功能不好可在手术中尝试用粘弹剂或其他锐器分离房角，可以看到一部分结构。像这种情况，完整的 360 ° 切开难度较大，可能存在 Schlemm's 管发育不全。但通过不同的方向，不同角度切开 Schlemm's 管的二分之一、三分之一，对眼压的控制也是有效的。
硅油眼可以做这种手术。大家所了解的硅油性青光眼的发生机制是由于硅油堵塞小梁网，这时切开小梁网后房水可进入 Schlemm's 管、房水静脉等，但是有一个问题是如果房水、玻璃体（或水眼）内仍存在硅油，会继续堵塞集合管。因此需要在进行 360° Schlemm's 管切开术前，把多余的硅油滴冲洗干净，效果更好。
问：闭青能否单独行 360 ° 手术？闭青合并白内障，哪种治疗方式，？
党教授：闭青需要联合白内障手术才能采用内路 360° Schlemm's 管切开手术。闭角型青光眼患者的前房较浅，导管穿行没有足够的操作空间，难以保证是否会伤害晶体。
闭角型青光眼合并白内障常规治疗方式是白内障手术联合房角分离。案例分享之所以采用 360° Schlemm's 管切开手术是根据患者曾做过小梁手术，长期用药下眼部充血明显且眼压失控，基于以上因素，并综合考虑房角功能下的判断。
问：白内障术后后囊膜切开或不完整的开角型青光眼适合 360 ° 手术吗？
党教授：分为两种情况。若后囊膜切开后，玻璃体未发生前移，人工晶体在囊袋内很稳定，玻璃体不会进入前房，做 360 ° Schlemm's 管切开手术是没有影响的。若后囊膜切开过大，玻璃体已经进入前房。即使术中及时处理进入前房的玻璃体，也无法解决后期更多玻璃体进入前房从而影响手术效果的问题。所以术前应评估玻璃体状态，人工晶体囊袋屏障的功能，再考虑手术方式。
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